Başarılı sağlık kurumlarının gerçek lideri mutlaka bir hekimdir

Her insanın hayatında olması gereken dostlardan biri olarak tanımladığım Prof.Dr. Metin Çakmakçı geçtiğimiz günlerde “kapalı devre” bir toplatıda önemli bir konuşma yaptı. Ama yaptığı konuşmanın içeriği “liderlik” olunca ondan izin alıp yayımlamam şart oldu.

Başarılı sağlık kurumlarının gerçek lideri mutlaka bir hekimdir

Prof.Dr.Metin Çakmakçı

Sağlık kurumları son derece karmaşık kuruluşlardır; hatasız ve verimli yönetilmeleri de o oranda zordur. Bu cümle kalıplaşmış ve içi boş bir söylem gibi görünse de tamamen doğrudur. Karmaşık olmalarının nedenleri arasında şu ana başlıklar önemlidir:

(1) Bir sağlık kurumunda çok fazla sayıda, çoğunlukla planlı olmayan ve öngörülemeyen, değişkenliği yüksek ve standardize edilmesi zor, pek çoğu da sayısal olmayan işlem ve süreç söz konusudur. Üstelik bunların 7/24 ve kesintisiz sürdürülmesi gerekir. Bir bankadaki işlemlerin sınırlı çeşitliliği ve sayısal netliği ile karşılaştırın; ne dediğimi anlayacaksınız.

(2) Sağlık kurumlarındaki yönetim büyük oranda insan yönetimidir. İçeridekiler, yönetilmesi en güç oyuncular, sağlık meslek üyeleri; hizmet alanlar da kaygıları ve beklentileri çok yüksek olan hasta ve hasta yakınlarıdır. Bu anlamda bu gerçeği teknolojik bir ürün üreten bir fabrikanın yönetimi ile kıyaslayın, farkın siyah ve beyaz kadar farklı olduğunu göreceksiniz.

(3) Sağlık kurumlarında ekipman ve işlemlerin çoğu oldukça pahalı, tüm yapı sürekli bir yenilenme gereksinimi içerisinde ve kurumlar her zaman gelir/gider dengesinin baskısı altındadır. Bu bilgiyi de aklınıza gelecek başka bir iş kolu ile karşılaştırmaya çalışın, zorlanacaksınız.

(4) Belki de en önemlisi, sağlık kurumlarının süreçlerinin sonuçlarıyla ilişkisidir. İyileşme ve sağlığına kavuşma, diğer taraftan ölüm, sakatlık, ömür boyu süren acılarla sonuçlanabilen olası hizmet çıktılarını başka bir kurumsal yönetimde bulamayacaksınız.

Batıya baktığımızda…

1980’lere kadar hastaneleri geleneksel olarak hekimler, genellikle hekimlik eğitimleri dışında bir eğitimi olmayan hekimler yönetirdi. Ülkesine ve kurumuna göre değişmekle birlikte 80’lerden sonra yönetici pozisyonlarına hekimlerin yerine “yöneticiler” atanmaya başladı. Bu değişimin öncelikli nedeni finansal idi. Sağlığa harcanan para gittikçe artıyordu ve bu açıdan bakıldığında sağlık meslekleri dışından gelen yöneticilerin daha etkin ve etkili olacakları düşünülüyordu. 2009 yılına gelindiğinde ABD’deki 6500 hastanenin yalnızca 235’inin, yani %3,6’sının başında bir tıp doktoru kalmıştı. Bu eğilim uzun süre böyle kaldı.

Ama, işler değişti…

Şimdiki duruma baktığımızda, özellikle de Amerika’da farklı bir tablo görüyoruz: Oradaki, özellikle de en iyi ve önemli hastaneler ile merkezlerin başında bu kez hekimler var, büyük çoğunlukla (1).

US News and World Report dergisinin yıllardır yaptığı “America‘s Best Hospitals” sıralamasında yapı, sonuç ve süreçler açısından değerlendirilmiş olan Amerika’nın en iyi ilk 20 hastanesinin 14’ünün CEO’su 2017 yılındaki sıralamada da 2020 yılındaki sıralamada da bir tıp doktoru. Son değerlendirmede en tepede yer alan Mayo Clinic’in, Cleveland Clinic’in, UCLA Medical Center’in, Johns Hopkins’in, Massachusetts General Hospital’in, hepsinin üst yöneticisi şu anda bir hekim. Aslında en iyi iki hastane, Mayo Clinic ve Cleveland Clinic kuruluşlarından beri, yüz yıldır bir hekim tarafından yönetiliyorlar. Bunlar bir rastlantı olmasa gerek.

Ne oldu da sarkaç genel olarak belirgin bir şekilde geriye döndü?

Biraz daha geriye gittiğimizde, 2008 yılındaki bir McKinsey raporunda, İngiltere’deki hastanelerde o kurumda ne kadar çok hekim yönetici varsa, o hastanenin ortalama yönetim skorunun da o kadar yüksek olduğu bildirilmişti (2).

2011 yılında yayınlanmış bir araştırmada bu kez klinik kalitenin yüksekliği hekim liderliğinin bir özelliği olarak dikkati çekmişti. Goodall ve arkadaşlarının Amerika için yapmış olduğu çalışmada kanser, sindirim sistemi hastalıkları ve kalp cerrahisi alanlarına bakıldığında hekim liderliğindeki kuruluşların kalite skorlarının %25, hatta kanser ile ilişkili konular için %33 daha yüksek olduğu saptanmıştı (3). Araştırmacılar bu durumu “bir bahçıvanın bahçesini atanmış bir yöneticiden daha iyi ve daha verimli yönetebileceğine” benzetmişti. Doğru bir benzetim bence de.

Yine İngiltere’den yayımlanmış olan bir raporda, NHS hastanelerinin yönetim kurullarında hekim sayısının artması ile stratejik kararlardaki değişimler sonucunda klinik kalitenin arttığı, hasta mortalitesinin düştüğü ve hasta memnuniyetinin yükseldiği bildirildi. Diğer taraftan, yönetim kurulunda hemşire oranın artmasının bu olumlu etkiyi aynı şekilde göstermediği bu incelemede dikkati çekmişti (4).

Hastane yönetim biçimleri ile ilgili olarak dokuz ülkedeki 2000 hastaneyi incelemiş ve 2014 yılında yayımlanmış olan Bloom ve arkadaşlarının araştırması ülkeler ve kurumlar arasındaki yönetim kalitesi ilgili ciddi değişimlerin olduğunu göstermiş ve bunları açıklayabilecek güçlü veriler ortaya koymuştur (5). Bu araştırmada bir hastanenin daha iyi yönetim puanlarına sahip olması, o hastanenin a) büyük ve rekabetçi bir ortam içerisinde olmasına, b) kamu tarafından yönetilmemesine ve c) en önemlisi, klinisyen yöneticisi sayısına bağlı idi. Klinisyen liderliğinin yalnızca daha iyi yönetim puanları sağlamasının ötesinde, akut miyokard infarktüsü mortalitesi düşüklüğü gibi klinik sonuçları da iyileştirdiği dikkat çekici bulunmuş. Sonuçta anlaşılan, yöneticilerin bağımsızlığı, kurumsal hesap verebilirliği ve klinik eğitim almış olmaları bir sağlık kurumunun başarısı için kritik parametreler olarak ön plana çıkmaktadır.

Neden?..

Bu gerçeğin nedenlerini bulmak için önce başka sektörlere bakmakta yarar var. Genel olarak işletmelerde üretim artışını ve verimliliği sağlayan ana değişkenlerin “çalışan mutluluğu” ve “iş tatmini” olduğunu gösteren bulgular belirginleşmektedir. Bunun da altta yatan parametreleri incelendiğinde, en güçlü neden olarak yöneticilerin teknik yetkinliklerinin (supervisor competence) yüksekliğinin geldiği görülmektedir. Bilgi ve deneyim dışında, yöneticinin a) aynı kurumsal yapı içerisinde zaman içerisinde aşağıdan yukarıya çıkmış olması, b) bağlı çalışanın yaptığı işi anlayıp anlamadığı ve c) gerektiğinde çalışanın işini yöneticinin kendisinin yapıp yapamayacağı bir işletmenin iyi olması için önemli konulardır.

Kurumun başında sektör eğitimli bir lider olmasına işletme teorisinde “Uzman Liderlik” denilmektedir (expert leadership). Doğru “uzman liderlik” yapılabilmesi için hem ilgili konu hakkında eğitim, bilgi ve deneyim hem de yönetim ve liderlik becerilerinin olması gerekmektedir. Bu sayede bir taraftan organizasyon ile ilgili stratejik kararlar daha doğru alınmakta, diğer taraftan da çalışan performansının yükselmesi sağlanmaktadır. Aynı zamanda iç ve dış iş ortakları ile ilişkiler de bu durumda daha iyi yönetilmektedir. Uzman liderliğin kurum performansına yansıması en iyi üniversitelerde (bilimsel araştırması olmayan bir rektörü düşünün), sporda (başka bir sektörden atanmış bir basketbol koçunu düşünün), yüksek teknoloji ile ilişkili sektörlerde (uzay ajansında mühendis olmayan bir lideri düşünün) ve tabii ki sağlık sektöründe gözlenebilmektedir.

Komplike ve karmaşık sistemlerde yönetim biçimi farklı olmalıdır

Bütün bunların bir adım ötesinde, sistem teorisine göre sağlık kurumlarının “komplike” değil “karmaşık” sistemler olduğunu da dikkate almak gerekir. Açıklamak gerekirse, uzaya bir uydu göndermek komplike bir iştir, ama karmaşık değildir. Çünkü uzaya uydu gönderme projesi stabil ve statiktir. Yani, kontrol edilebilir lineer süreçlerden oluşmaktadır. Tüm süreç parçalara ayrılıp tek tek incelenebilir ve bunlar yeniden birleştirilebilip toplam davranış yeniden öngörülebilir.

Sağlık gibi karmaşık sistemler ise çok sayıda, birbirleriyle bağlantılı, fakat değişken, stabil olmayan binlerce hareketli parçadan oluşmaktadır. Bu parçaların çalışıyor olması tüm sistemin doğru çalıştığını garanti etmez ve birleşenlerin analiz edilmesi ile bütün yapı anlaşılmış olmaz.

Bir uyduyu uzaya gönderecek komplike sistemlerde yeterli hesaplama gücünüz (computing power) var ise kuralların olduğu akılcı mühendislik yaklaşımı başarılı olmak için büyük oranda yeterlidir. Sağlık gibi karmaşık sistemlerin yönetimi ise ilişki analizini, kolektif yorumu, yönetirken öğrenmeyi, adaptasyonu ve her durum ile ilgili gerektiğinde yeniden karar verebilmeyi gerektirir. Sizce bunu en iyi kim yapabilir?

Eksik olan…

Buradaki eksik nokta, eğitimi ve liderlik donanımı olan, yöneticilik ile liderliği ayırt edebilen, kurumların kaderini belirleyecek nitelikte, yetişmiş yeterince hekim olmamasıdır. Bu yalnızca bizim değil, tüm dünyanın tartıştığı önemli sorunlardan birisidir (7). Prof.Dr.Acar Baltaş’ın deyimiyle bugün için “dünyada en yaygın olan şey, kötü liderlik ve yöneticiliktir” ve bunun değişmesi gerekmektedir (8).

Sanıldığından farklı olarak hekimlikte, işin doğası gereği, çağdaş liderlik süreçleri değil, tam tersi, bağımsız ve güçlü kişisel kararlar ve bireysellik ağır basar. Hekimlerin kuşkusuz güçlü bir şekilde ve hızla bu konuda eğitilmeleri gerekir (9). Çünkü tıbbi lidere gereksinim, yalnızca kurum yöneticisi olarak değil, direktör, dekan, program yöneticisi gibi pek çok görevde de hızla artmaktadır (10). Yönetişim ve liderliğin tıp eğitiminin doğal bir parçası haline getirilmesi dışında kurumların içerisinde de liderliğe giden yollar açılmalı, yetenekler aranmalı, planlı araçlar ve eğitimler desteklenmelidir (11, 12).

Sonuç

Sağlık kurumları yönetimi için yetkinlikler oldukça iyi tanımlanmıştır. Kurumların başında sağlık eğitimi almış kişiler olmalıdır; en iyi performansı yönetim bilgi ve becerileri ile donatılmış hekim liderler göstermektedir. Hekimlerin gittikçe daha fazla yönetim kuram ve deneyimleri verilmiş bir eğitimden gelmeleri bu başarıyı daha da artıracaktır.

1. Stoller JK, Goodall A, Baker A. Why The Best Hospitals Are Managed by Doctors. Harvard Business Review, December 27, 2016.
2. A healthier health care system for the 
United Kingdom, The McKinsey Quarterly, February 2008.
3. Goodall AH. Physician-leaders and hospital performance: Is there an association? Social Science & Medicine 2011; 73 (4): 535-9.
4. Veronesi G, Kirkpatrick I, Vallascas F. Clinicians in Management. 
Centre for Innovation in Health Management, Leeds University Business School, 2012.
5. Bloom N, Sadun R, Van Reenen J. Does Management Matter in Healthcare? Centre for Economic Performance, National Bureau of Economic Research (NBER) and Stanford, June 2014.
6. Bradley EH, Taylor LA, Cuellar CJ. Management Matters: 
A Leverage Point for Health Systems Strengthening in Global Health (Editorial).
Int J Health Policy Manag 2015; 4(7), 411-5.
7. Bhugra D, Ventriglio A. Medical leadership in the 21st century. Australasian Psychiatry 2016; 24(3), 228-230.
8. Baltaş A. Röportaj, Liderlik özel sayısı. KALDER Önce Kalite 2018; 192, 8-13.
9. Rotenstein LS, Sadun R, Jena AB. Why doctors need leadership training. Harvard Business Review, October 17, 2018.
10. NEJM Catalyst: The critical role of clinical leaders: Transforming care today and tomorrow. www.catalyst.nejm.org 2018 (22), 1-17.
11. Lerman C, Jameson JL. Leadership development in medicine. N Eng J Med 2018; 378(20), 1862-3.
12. Bloom N, Lemos R, Sadun R, Van Reenen J. Healthy business? Managerial education and management in healthcare. National Bureau of Economic Research (NBER), Cambridge, MA, September 2017, Working Paper 23880 http://www.nber.org/papers/w23880